1.　注文商品名 × 数量　　　[　（例）　【P-A】×１　] 2.　お名前／フリガナ 3.　郵便番号／ご住所 4.　電話番号 5.　FAX番号 6.　E-mail 7.　お支払方法をお選びください 　 a)　代金引換（手数料315円）　b)　ぱるる（手数料お客様負担）　ｃ）　みずほ銀行（手数料お客様負担） ※お届け先が上記と異なる場合 a)　お名前（フリガナ） b)　郵便番号／ご住所 c)　電話番号